HSE کارها (متخصصین حوزه ایمنی) یه اصل دارن و میگن تجربه همه چیزه، وقتی میشینی پا حرفاشون و میگی ینی چی؟ میگن ببین، ما 3 شکل حادثه داریم.
*اولیش بهش میگیم، Accident*
اکسیدنت یعنی رویدادهای ناخوشایند و غیر منتظره که انسان ها کنترل چندانی روش ندارن و پیامدهاش هم خیلی معلوم نیست. مثلا افتادن یک کوهنورد از کوه علیرغم رعایت اصول ایمنی و خوردن پای یک کودک به لیوان شیشه ای و مجروح شدن ایشان.
*دومیش بهش میگیم Incident*
اینسدنت ها مواردی هستند که نتیجش تقریبا برامون قابل پیش بینی بوده ولی بنا به دلایلی (احتمالا غیر منطقی) انجامش میدیم. مثل تولید خودروی بی کیفیت که میدونیم منجر به کشته شدن آدم ها میشه یا سوزوندن مازوت که میدونم آلودگی و سرطان میاره ولی انجامش میدیم.
*سومیش بهش میگیم Near miss یا شبه حوادث*
شبه حوادث، حوادثی هستن که رخ دادن ولی طرف شانس آورده و قسر در رفته. یعنی مویی آسیب از کنار گوشش رد شده. (این هموناس که میگن باید صدقه سری داد، و چون خدا دوسمون داشته و دعای مادر بدرقه راهمون، گرفتارش نشدیم).
مثلا توی محل کارتون نشستین و یه هو لامپ از سقف میفته و با فاصله نزدیک و مویی از کنارتون رد میشه. اگه افتاده بود روی سر یه نفر که الفاتحه.
یا راننده ای که سرش تو گوشیه و مویی ماشین بغلی رو رد میکنه و مو به تنش سیخ میشه. اگه به ماشین روبرویی خورده بود که واویلا.
یا مثلا زلزله اومده و طرف بعد از 3 روز از زیر آوار سالم بیرونش آوردن، یا طرف یه تصمیم گرفته و همه کارمندا تا سر حد استعفا و ترک سازمان رفتن، ولی بنا به دلایلی شرایط آروم شده.
*سوال مهم*: *شبه حوادث چطور میشن که ارزشمند میشن؟بشینین که براتون تعریف کنم.*
شبه حوادث نشانه هایی دارن که تقریبا همه میتونن ببینن (با چشم غیر مسلح، فقط باید یه کم حواس پرت نباشی) اما مهم بعدشه، که 2 جور میشه باهاشون برخورد کرد.
*اول:* اگه بعد از دیده شدن نشانه های شبه حوادث به رسمیت بشناسیمشون یعنی تلاش میکنیم، تا دیگه تکرار نشن و حوادث بزرگتر رخ نده. مثل سقوط لامپ که خدا بهمون رحم کرد، اگر دیدیمش و به رسمیت شناختیمش، دستور میدیم و میگیم همه لامپ ها رو با 4 تا پیچ دیگه سفت کنن تا هیچ لامپی بعد از اون نیفته.
*دوم*: اگه به رسمیت نشناسیمشون، نتیجش میشه بیخیالی و خودمونو الکی گول میزنیم و میگیم همین یه بار بود و عمرا دیگه تکرار بشه. اینجاس که میایم یه لامپ دیگه میبندیم جای لامپ سقوط کرده و در فرداهای نزدیک خدا میدونه رو سر کدوم بدبخت، بیاد پایین و حالا بیا حوض خالی پر کن.
*شاید باورتون نشه ولی 85 درصد از ارتقای سطح ایمنی و بهبود شرایط زندگی رو مدیون همین شبه حوادثی هستیم که دیده شدن به رسمیت شناخته شدن.*
*تکرار میکنم: دیده شدن و به رسمیت شناخته شدن.*
*با اجازتون یه مثال دیگه تو حوزه پزشکی بگم؟!*
پزشکا میگن خیلی از مواقع بیماری که به ما مراجعه میکنه و اوضاعش خیلی بغرنج شده، مدتها قبل نشانه های بیماری به شکل مختصر داشته ولی بهش توجه نکرده. یعنی شبه حوادث در قالب سرفه یا درد یا تورم یا هر چیزی وجود داشته، وبیمار دیده، ولی به رسمیت نشناخته. دکترای عزیز یه اصل هم دارن و اونم اینه که بیماری اگر زود تشخیص داده بشه هم به مراتب درمان پذیرتره و هم هزینه های خیلی کمتری روی دست بیمار میذاره. (چند تا نکته ریز داشت این مثال، به نظرم یه بار دیگه بخونید)
*يه مثال سازمانی هم بگیم*
شما به عنوان مدیر یک مجموعه، میبینید که درخواست وقت ملاقات با موضوعات اعتراضی زیاد شده. یه چندتا رو میشنوید یه چندتا میگین ولش کن، کارای مهمتری داریم. شما به عنوان مدیر در این لحظه حساس، نشانه های شبه حوادث (اعتراضات مختصر) رو اگر نبینی یا ببینی و به رسمیت نشناسی، عن قریب باید منتظر سیلی از اعتراضات و انتقادات باشی. زمانی که مدیر یک موضوع رو به رسمیت میشناسه، نوع رفتار و تعاملش حتما فرق میکنه و نتایجش واقعا متفاوت.
*جمع بندی رو بگم و تامام*
یه بنده خدایی داشت خونه میساخت خیلی به ساخته خودش علاقه مند شد. به خونه گفت شاهدی که چقدر واست زحمت کشیدم و خوشگلت کردم، حالا ازت یه خواهش دارم.
اگه یه زمانی تصمیم گرفتی به هر دلیلی خراب بشی لطفا قبلش بهم بگو تا خودمو آماده کنم. خونه که شدیدا مدیون صاحبش بود گفت “ای به چشم قربان”.
سالیان سال گذشت و یه روز صاحب خونه ما برگشت دید ای داد و بیداد. خونه ریخته و فقط یه تل خاک مونده. شاکی شد و با لحنی تند شروع کرد داد زدن که آخه بیمعرفت مگه قرار نشد قبل خراب شدن خبرم کنی. خونه نالان گفت خبرت کردم، متوجه نشدی.
· 3 سال پیش که دیوار اتاق ترک خورد بهت گفتم، دیدیش؟ گفت اره ولی ..
· 2 سال پیش که دیوار پذیرایی ترک خورد، هشدار من بود؛ دیدیش؟ گفت اره ولی ..
· پارسال که سقف ترک خورد یه هشداری جدی بهت دادم؛ دیدیش؟ گفت اره فکرشو نمیکردم.
صاحبخونه قصه ما دید و به رسمیت نشناخت و ای کاش … .
حواسمون باشه، این یه قانونه که شبه حوادث ها رو اگه ببینیم و به رسمیت نشناسیم نتایج و عواقب سختی منتظرمون هست.فرقی نمیکنه که پدر و مادر باشی، معلم باشی، مدیر باشی، راننده باشی و … خلاصه تو هر نقشی که باشی شبه حوادث رو به رسمیت نشناسی یعنی دارم خودمو آماده میکنم برای آینده ای مبهم و احتمالا دشوار.
پی نوشت: در این نوشتار قصد نداشتم به خاصیت علم و عالم و مهارت افرادی که حتی قبل از رخ دادن شبه حوادث هم میتوانند پیش بینی کنن و به رسمیت بشناسند و نذارن آب تو دل کسی تکون بخوره، پرداخته بشه. الحق و والانصاف که این مهارت بسی ارزشمند است.
*در انتها میخوام خواهش کنم که به این سوال فک کنید:*
*توی زندگیمون چه “شبه حوادثی وجود دارن” که باید بهشون توجه کنیم؟*
نویسنده: دکتر علیرضا کوشکی جهرمی عضو هیئت علمی دانشکده مدیریت دانشگاه علامه طباطبائی
مهر 1401